Гіперплазія ендометрія: Сучасний підхід до діагностики та лікування
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги, затверджений Міністерством охорони здоров'я України, представляє сучасні стандарти діагностики та лікування гіперплазії ендометрія. Наказ МОЗ України № 869 від 5 травня 2021 рок
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Що таке гіперплазія ендометрія?
Визначення
Патологічна проліферація залоз ендометрія зі збільшенням співвідношення залоз до строми порівняно з нормальним проліферативним ендометрієм
Нормальний ендометрій
Залози розташовані рівномірно в стромі при співвідношенні залоз до строми 1:1
Вікова група
Може розвиватися у жінок практично будь-якого віку, але частіше у пізньому репродуктивному періоді
Класифікація ВООЗ 2014 року
Всесвітня організація охорони здоров'я ухвалила дворангову або бінарну класифікацію гіперплазії ендометрія для поліпшення відтворюваності результатів.
1
Гіперплазія без атипії
Низький рівень соматичних мутацій. Співіснуючий інвазивний РЕ < 1%. Відносний ризик прогресування 1,01–1,03
2
Гіперплазія з атипією
Мікросателітна нестабільність, мутації PTEN, KRAS і CTNNB1. Співіснуючий інвазивний РЕ до 60%. Відносний ризик 14–45
Основні клінічні прояви
Аномальні маткові кровотечі (АМК)
Надмірні менструальні кровотечі, кровотечі між менструаціями, нерегулярні кровотечі, проривні кровотечі на фоні МГТ та кровотечі у постменопаузі
Малосимптомний перебіг
Іноді у жінок відсутні АМК і гіперплазія діагностується лише при цитологічному дослідженні шийки матки
Можливі ускладнення
Анемія, безпліддя, злоякісні новоутворення тіла матки при несвоєчасному зверненні до лікаря
Фактори ризику розвитку
Менструальні фактори
  • Раннє менархе
  • Ановуляція (СПКЯ)
  • Ендокринне безпліддя
  • Відсутність пологів
  • Пізня менопауза
Ятрогенні фактори
  • Монотерапія естрогенами
  • Тривалий прийом тамоксифену
  • Неадекватні режими МГТ
Супутні захворювання
  • Підвищений ІМТ та ожиріння
  • Цукровий діабет
  • Артеріальна гіпертензія
  • Синдром Лінча
  • Синдром Каудена
Спадкові синдроми
Синдром Лінча
Високопенетрантний аутосомно-домінантний спадковий рак. Поширеність від 1 на 600 до 1 на 3000 осіб. Підвищує пожиттєвий ризик раку товстої кишки (52–82%), раку ендометрія (25–60%) та раку яєчників (4–24%)
Синдром Каудена
Аутосомно-домінантний стан, спричинений мутаціями гену PTEN. Поширеність 1 на 200 000. Високий ризик раку молочної залози (25–50%), раку ендометрія (5–10%), колоректального раку (9%)
Організація медичної допомоги
01
Первинна медична допомога
Профілактика, виявлення факторів ризику, просвітницька робота, направлення до спеціаліста при підозрі на ГЕ
02
Вторинна медична допомога
Діагностика за допомогою ТВ УЗД, біопсії ендометрія, медикаментозне та хірургічне лікування
03
Третинна медична допомога
Лікування пацієнток з тяжкою соматичною патологією на тлі високих тромботичних ризиків
Діагностичний алгоритм
Збір анамнезу
Акушерсько-гінекологічний анамнез, прийом медикаментів, супутні захворювання, сімейний анамнез раку
Фізикальне обстеження
Визначення ІМТ, ознаки СПКЯ, обстеження органів малого тазу, дослідження в дзеркалах
Лабораторна діагностика
Виключення вагітності, загальний аналіз крові, рівень феритину, за показаннями - інгібін В
Інструментальні методи
ТВ УЗД органів малого тазу, біопсія ендометрія, гістероскопія з прицільною біопсією
Біопсія ендометрія: показання
Постменопауза
Будь-які маткові кровотечі, незалежно від обсягу, включаючи кров'яні виділення або кровомазання
Від 45 років до менопаузи
Часті кровотечі (інтервал <21 дня), тяжкі або тривалі (>8 днів), міжменструальні кровотечі
Молодші за 45 років
АМК у пацієнток з ожирінням або хронічна АМК при овуляторній дисфункції, гіперестрогенії
Методи забору зразків ендометрія
Пайпель біопсія
Амбулаторний метод забору зразків ендометрія. Простий у виконанні, менш інвазивний, але може бути неінформативним при вогнищевих ураженнях.
Гістероскопія з прицільною біопсією
Золотий стандарт діагностики. Дозволяє візуалізувати порожнину матки та провести прицільний забір матеріалу з патологічних ділянок.
Переваги гістероскопії
Неінформативний зразок при пайпель біопсії
Підозра на внутрішньоматкові структурні аномалії за УЗД
Доброякісний зразок при високій підозрі на ГЕ
Хронічні АМК
Стеноз шийки матки
Ультразвукова діагностика
Трансвагінальне УЗД органів малого тазу є важливим методом діагностики гіперплазії ендометрія, особливо у поєднанні з клінічними даними.
≤4мм
Постменопауза
Тонке М-ехо має >99% негативного прогностичного значення для раку ендометрія
7мм
СПКЯ
Порогове значення товщини ендометрія при відсутності кровотечі відміни
>11мм
Безсимптомне потовщення
Потребує направлення до акушера-гінеколога для обстеження
Диференціальна діагностика
Невиношування вагітності
Виключення вагітності обов'язкове при АМК у репродуктивному віці
Поліп ендометрія
Вогнищеве утворення, що виступає в порожнину матки
Субмукозна лейоміома
М'язове утворення, що деформує порожнину матки
Рак ендометрія
Злоякісне новоутворення, що потребує термінової діагностики
Аденоміоз
Проростання ендометрія в м'язовий шар матки
Лікування гіперплазії без атипії
Ризик прогресування до раку ендометрія становить менше 5% протягом 20 років. У більшості випадків ГЕ регресує без втручань.
1
Усунення факторів ризику
Корекція ожиріння, лікування СПКЯ, перегляд режиму МГТ
2
Медикаментозне лікування
ЛНГ-ВМС 52 мг - терапія першої лінії, альтернативно - прогестагени
3
Динамічне спостереження
Біопсія ендометрія кожні 6 місяців до отримання двох негативних результатів
Переваги ЛНГ-ВМС
Ефективність
Забезпечує кращі показники регресу захворювання порівняно з пероральними прогестагенами
Контроль кровотеч
Має більш сприятливий профіль лікування маткової кровотечі
Побічні ефекти
Менше побічних ефектів у порівнянні з пероральними прогестагенами
Тривалість дії
Може залишатися на місці до 5 років, знижуючи ризик рецидиву
Альтернативні методи лікування
Ін'єкційні прогестагени
Медроксипрогестерон 150 мг внутрішньом'язово кожні 90 діб
Пероральні прогестагени
Прогестерон мікронізований 100–300 мг/добу у безперервному режимі

Важливо: Прогестагени не слід використовувати у циклічному режимі, оскільки він менш ефективний для індукції регресу гіперплазії ендометрія.
Хірургічне лікування ГЕ без атипії
Тотальна гістеректомія не є терапією першої лінії, але може бути показана в певних випадках.
Прогресування до атипової гіперплазії або раку
При динамічному спостереженні виявлено погіршення гістологічної картини
Відсутність регресу після 12 місяців лікування
Незважаючи на адекватне медикаментозне лікування протягом року
Рецидив після завершення терапії
Повернення гіперплазії після успішного лікування
Відмова від консервативного лікування
Небажання пацієнтки проводити біопсії або приймати медикаменти
Атипова гіперплазія ендометрія
У 60% пацієнток з атиповою гіперплазією вже розвинувся або розвинеться інвазивний рак ендометрія.
Золотий стандарт лікування
Тотальна гістеректомія з двобічною сальпінгоофоректомією є методом вибору для пацієнток з атиповою гіперплазією
Хірургічний доступ
Перевага надається лапароскопічному методу. Морцеляція матки протипоказана через ризик поширення злоякісних клітин
Обсяг операції
Субтотальна гістеректомія протипоказана. Рутинна лімфаденектомія не є доцільною
Збереження фертильності при АГ
Для жінок, які бажають зберегти репродуктивну функцію, можливе медикаментозне лікування з ретельним моніторингом.
01
Попередження про ризики
Інформування про ризик злоякісного новоутворення та прогресування до раку ендометрія
02
Додаткове обстеження
CA 125, ТВ УЗД та/або МРТ для виключення раку яєчників та інвазивного РЕ
03
Медикаментозне лікування
ЛНГ-ВМС 52 мг, альтернативно - прогестагени або аналоги ГнРГ протягом 6 місяців
04
Інтенсивний моніторинг
Біопсія ендометрія кожні 3 місяці до отримання двох негативних результатів
Динамічне спостереження при АГ
1
Перші 12 місяців
Біопсія ендометрія кожні 3 місяці до отримання двох негативних результатів поспіль
2
Наступні 2 роки
При досягненні регресу - біопсія кожні 6 місяців протягом 2 років
3
Довгострокове спостереження
Щорічна біопсія до усунення факторів ризику або виконання гістеректомії
Показання до гістеректомії при АГ
Відсутність регресу за 12 місяців
Терапія зі збереженням фертильності не призводить до регресу атипової гіперплазії
Прогресування до раку
Виявлення ознак злоякісного переродження при контрольних біопсіях
Рецидив захворювання
Повернення АГ під час динамічного спостереження після лікування
Реалізація репродуктивної функції
Після народження бажаної кількості дітей
Гіперплазія при плануванні вагітності
Підготовка до вагітності
Жінкам з ожирінням необхідно зменшити ІМТ нижче 30 кг/м². Перед плануванням вагітності необхідно досягти регресу захворювання.
Допоміжні репродуктивні технології
ДРТ забезпечують більший відсоток живонародження та допомагають уникнути рецидиву порівняно з природним зачаттям.

Важливо: Рішення щодо застосування ДРТ після припинення лікування прогестагенами приймає консиліум лікарів.
ГЕ та менопаузальна гормональна терапія
Протипоказання
Монотерапію естрогенами як системну МГТ протипоказано призначати жінкам зі збереженою маткою
Проривні кровотечі
Поширений побічний ефект МГТ протягом перших 3 місяців, але потребує обстеження при тривалості понад 3 місяці
Корекція режиму
При ГЕ на фоні циклічної МГТ рекомендується перехід на безперервне застосування прогестагену
ГЕ при терапії раку молочної залози
Жінки, що приймають тамоксифен, мають підвищений ризик розвитку гіперплазії та раку ендометрія.
1
Тамоксифен
Підвищує ризик ГЕ та РЕ, особливо у жінок від 50 років. Ризик залежить від дози та тривалості лікування
2
Інгібітори ароматази
Анастрозол, екземестан, летрозол не підвищують ризик гіперплазії та раку ендометрія

Профілактика: ЛНГ-ВМС може запобігати утворенню поліпів та знижувати частоту ГЕ, але вплив на рецидив раку молочної залози невизначений.
Гіперплазія в поліпах ендометрія
Повне видалення поліпа
Рекомендується повне видалення поліпа (поліпів) матки з обов'язковим гістологічним дослідженням
Біопсія фонового ендометрія
Обов'язкове проведення біопсії ендометрія для взяття зразка фонового ендометрія
Ризик малігнізації
Майже у кожного п'ятого поліпа спостерігаються передракові або ракові зміни
Епідеміологічні дані в Україні
36.1
Захворюваність на РЕ
На 100 тис. жіночого населення України
8.4
Летальність від РЕ
На 100 тис. жіночого населення України
9.6%
Місце в структурі
Третє місце у структурі захворюваності на злоякісні новоутворення жіночого населення
Пікових значень показник захворюваності досягає у віці 60-64 роки, смертності – у віці 70-74 роки. Впродовж року від часу встановлення діагнозу помирає кожна десята пацієнтка.
Термінологія результатів лікування
Регрес
Зникнення ознак гіперплазії або злоякісності в ендометрії, або неінформативний результат біопсії.
Персистенція
Відсутність змін у початковому стані гіперплазії ендометрія протягом 3 місяців або довше.
Прогресування
Перехід до атипової гіперплазії або розвиток раку ендометрія.
Рецидив
Повернення гіперплазії ендометрія після періоду негативних результатів біопсії.
Соногістерографія
Внутрішньоматкове введення рідини як ехонегативного контрасту для покращення візуалізації ендометрія та внутрішньоматкових змін.
Показання
  • Неможливість отримати чітке М-ехо
  • Підозра на внутрішньоматкову патологію
  • Необхідність диференціації поліпів та гіперплазії
Переваги
  • Краща візуалізація контуру ендометрія
  • Можливість оцінки поширеності процесу
  • Диференціація локалізованих та дифузних змін
Критерії IETA для УЗД
Міжнародна група з аналізу пухлин ендометрія розробила стандартизовані критерії для ультразвукової оцінки ендометрія.
Товщина ендометрія
Максимальне вимірювання в сагітальній площині, включає обидва шари ендометрія
Ехогенність
Гіпер-, ізо- чи гіпоехогенна порівняно з міометрієм, гомогенна або гетерогенна структура
Серединна лінія
Лінійна, нелінійна, переривчаста або не ідентифікується
Васкуляризація
Оцінка кровотоку від 1 до 4 балів, наявність домінуючих судин
Алгоритм ведення пацієнток
Комплексний підхід до діагностики та лікування гіперплазії ендометрія забезпечує оптимальні результати лікування.
Діагностика
Анамнез, огляд, УЗД, біопсія
Лікування
Медикаментозне або хірургічне
Моніторинг
Регулярні біопсії ендометрія
Оцінка результату
Регрес, персистенція, прогресування
Профілактика та прогноз
Профілактичні заходи
  • Підтримання нормальної маси тіла
  • Регулярні менструації при СПКЯ
  • Адекватна МГТ з прогестагенами
  • Щорічні огляди у гінеколога
Прогноз
При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні прогноз сприятливий. Більшість випадків ГЕ без атипії регресують при консервативному лікуванні.

Пам'ятайте: Раннє виявлення та лікування гіперплазії ендометрія є ключем до профілактики раку ендометрія.
Висновки
Гіперплазія ендометрія є важливою проблемою сучасної гінекології, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування.
1
2
3
4
1
Рання діагностика
2
Адекватне лікування
3
Регулярний моніторинг
4
Профілактика раку ендометрія
Впровадження уніфікованого клінічного протоколу забезпечує стандартизацію медичної допомоги та покращення результатів лікування пацієнток з гіперплазією ендометрія в Україні. Дотримання рекомендацій протоколу дозволяє знизити ризик прогресування до раку ендометрія та зберегти репродуктивне здоров'я жінок.
Бібліотека